Tái tạo vành tai bằng kỹ thuật cấy khung sụn sườn ở cẳng tay .CAS lâm sàng (19/05/2020)

TÓM TẮT

Chúng tôi trình bày một kỹ thuật hiếm thấy để tái tạo lại vành tai bị mất. Trường hợp được báo cáo là bệnh nhân nam 36 tuổi. Tổn thương bao gồm bỏng sâu độ 3 và 4 ở mặt kèm hoại tử toàn bộ vành tai phải. Khuyết hổng mô mềm vùng mặt bên phải được che phủ bằng vạt ALT tự do. Kỹ thuật tạo khung vành tai từ sụn sườn và nuôi cấy dưới da cẳng tay, sau đó chuyển ghép lên mặt như một vạt tự do đã được thực hiện. Bệnh nhân rất hài lòng về kết quả sau khi điều trị so với mức độ nghiêm trọng của tổn thương ban đầu.

RECONSTRUCTION OF THE AURICLE BY CULTURING A CARTILAG
FRAMEWORK ON THE FOREARM
SUMMARY

The case report was of a 36 year old man. He was injured by road traffic accident. He has extensive 3th degree and 4th degree facial burns over the right side of his face and lost complete his right auricle. We had performed free flap coverage of the right face with the anterolateral thigh (ALT) flap. The reconstruction of his auricle by culturing a cartilage framework on the forearm and transferring straight to the original location to rebuild the new ear as free flap. We had performed and obtained good results. He expressed complete satisfaction with the outcome of treatment given the severity of his initial injury.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tái tạo đồng thời mặt và vành tai là một thách thức lớn đối với bác sỹ tạo hình và thẩm mỹ. Đặc biệt với những trường hợp có tổn thương phá hủy mô mềm rộng ở mặt và toàn bộ vành tai. Việc tái tạo lại các khuyết hổng vùng mặt cần loại vạt da đủ lớn và phù hợp với gương mặt. Sau khi che phủ khuyết hổng ở mặt, thì việc tạo hình lại đầy đủ và thỏa đáng vành tai hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng mô mềm tại chổ và da ở mặt.

Trong trường hợp tổn thương nghiêm trọng của da và mô mềm vùng đầu mặt cổ kèm theo sự phá hủy động mạch thái dương nông, cân thái dương…thì việc lắp tai giả là giải pháp thay thế được lựa chọn. Tuy nhiên, nhiễm trùng và nấm da nơi tiếp xúc với vật cấy ghép, viêm và lỏng chân vít, thay đổi màu sắc vật liệu, rơi tai giả khi va chạm hay tham gia các hoạt động thể thao…là những vấn đề phát sinh thường gặp và phức tạp khi cấy ghép tai giả. Tai giả sẽ không được đeo cho đến khi giải quyết hoàn toàn mỗi đợt nhiễm trùng da và việc chăm sóc da nơi tiếp xúc với vật cấy ghép suốt đời là bắt buộc. Điều đó làm không ít bệnh nhân không chấp nhận việc lắp tai giả, đặt biệt là ở người trẻ tuổi.

Việc tái tạo lại vành tai bằng cách nuôi cấy khung sụn sườn dưới da ở cẳng tay rồi chuyển nó lên mặt nối ghép vi phẫu dưới dạng như một vạt tự do là một kỹ thuật đặc biệt, nó gần như không được mô tả. Do đó, đối với những bệnh nhân không chấp nhận việc lắp tai giả thì kỹ thuật này có thể sẽ là một giải pháp tuyệt vời.

Chúng tôi nhận được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân cho việc tái tạo vành tai bằng kỹ thuật nuối cấy khung sụn sườn ở cẳng tay. Chúng tôi đã thực hiện và đạt được kết quả thuận lợi.

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 36 tuổi, bị tai nạn giao thông. Tổn thương bao gồm bỏng sâu độ 3 và 4 ở bên phải mặt và hoại tử toàn bộ vành tai phải. Mô hoại tử do bỏng ở mặt bên phải của bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc loại bỏ toàn bộ, khuyết hổng này được che phủ bằng vạt ALT tự do (25/7/2018).

Hai cuộc mổ tiếp theo được thực hiện để tái tạo lại vành tai bị mất theo yêu cầu của bệnh nhân, bao gồm: nuôi cấy khung vành tai được tạo từ sụn sườn ở dưới da cẳng tay (hình 2A) (8/9/18) và chuyển ghép vành tai mới lên vị trí ở mặt (11/15/18). Các lần chỉnh sửa làm mỏng da và tối ưu hóa các đường viền của vành tai mới được thực hiện tại phòng thủ thuật với gây tê tại chổ.

Bệnh nhân được khám lâm sàng và doppler mạch máu đầy đủ để chứng minh giải phẫu mạch máu bình thường ở mặt và cẳng tay.

KỸ THUẬT TÁI TẠO

Vạt ALT tự do (20 x 25 cm) được sử dụng để che phủ khuyết hổng vùng mặt bên phải của bệnh nhân sau khi cắt lọc loại bỏ mô hoại tử do bỏng. Một đoạn ống Foley được đặt ở vị trí ống tai ngoài để tạo ra một đường hầm, sẵn sàng cho việc tạo hình lại ống tai ngoài và vành tai cho bệnh nhân ở lần mổ tiếp theo. Nơi lấy vạt ALT ở đùi phải được khâu khép bớt lại và ghép mảnh da dày 7 x 15 cm để che phủ.

Sau 2 tuần, chúng tôi tiến hành tái tạo lại vành tai phải. Một túi da ở mặt trước ngoài cẳng tay được tạo ra bằng cách tách và làm mỏng để mô phỏng theo da tai. 3 mảnh sụn sườn 6, 7, 8 được lấy để tạo khung vành tai và đưa vào túi da ở cẳng tay, sử dụng dẫn lưu kín có hút áp lực để tạo sự áp sát da và khung sụn vành tai.

Sau 12 tuần tiếp theo, vành tai mới và vạt bì cẳng tay ngoài (6 x 14 cm) được lấy cùng nhau rồi chuyển ghép lên vị trí của nó ở mặt. Động mạch mặt phải và tĩnh mạch cổ nông phải được sử dụng như các mạch nhận theo kiểu tận - bên. Tai mới được nâng vào vị trí của nó nhờ hỗ trợ từ một mảnh sụn đặt ở phía sau.

Các lần cân chỉnh, làm mỏng da và tối ưu hóa các đường viền của vành tai mới được thực hiện tại phòng thủ thuật với gây tê tại chổ

BÀN LUẬN

Kỹ thuật tái tạo vành tai từ sụn sườn tự thân được Nataga [9] chuẩn hóa qua 2 gia đoạn: ban đầu tạo khung sụn vành tai từ sụn sườn rồi cấy dưới da sau tai, sau đó dựng tai mới vào đúng vị trí của nó trên mặt. Tai sẽ được cố định bằng 1 miếng sụn chêm ở phía sau để giữ cấu trúc không gian 3 chiều. Mặt sau của tai sẽ được che phủ bằng vạt cân mạch thái dương hoặc các vạt da cuống tại chổ [1], [2], [7], [8], [10]. Đây là cơ sở của hầu hết các kỹ thuật hiện đại về tái tạo mất toàn bộ vành tai.

Trong những trường hợp bệnh nhân không thể phẫu thuật tái tạo lại vành tai do khuyết hổng mô mềm rộng ở đầu mặt cổ, sẹo loét, khối u xâm lấn hoặc bất thường xương sọ... cấy ghép tai giả là một kỹ thuật thay thế được lựa chọn [3], [11], [12]. Tuy nhiên, nhiễm trùng và nấm da nơi tiếp xúc với vật cấy ghép [5], [6], viêm và lỏng chân vít, thay đổi màu sắc vật liệu, rơi tai giả khi va chạm hay tham gia các hoạt động thể thao… là những vấn đề phát sinh thường gặp và phức tạp khi cấy ghép tai giả [4], [5], [11]. Tai giả sẽ không được đeo cho đến khi giải quyết hoàn toàn mỗi đợt nhiễm trùng da và việc chăm sóc da nơi tiếp xúc với vật cấy ghép suốt đời là bắt buột [3], [6], [11]. Điều đó làm không ít bệnh nhân khó chấp nhận việc lấp tai giả, đặt biệt là ở người trẻ tuổi [13].

Tạo khung sụn vành tai rồi cấy dưới da ở một nơi có đầy đủ mô mềm che phủ, sau đó chuyển ghép lên mặt như 1 dạng vạt tự do theo cách mà chúng tôi thực hiện cho bệnh nhân của mình. Kỹ thuật này sẽ giải quyết được tình trạng thiếu hụt mô da khi tái tạo vành tai trong những trường hợp có kèm khuyết hổng rộng vùng đầu mặt cổ. Nó cũng sẽ là 1 giải pháp tuyệt vời cho những bệnh nhân không chấp nhận cấy ghép tai giả. Chúng tôi đã lựa chọn nuôi cấy khung sụn vành tai dưới da cẳng tay và thu hoạch chúng cùng với vạt cẳng tay ngoài để chuyển ghép lên mặt, nó cũng có thể được nuôi cấy ở 1 vị trí khác và thu hoạch dưới dạng vạt tự do tương tự miễn sao vành tai tương đồng với gương mặt, cuống mạch máu của vạt đủ dài và đường kính đủ lớn thuận lợi cho quá trình nối ghép, ít để lại di chứng nhất ở nơi lấy vạt.

KẾT LUẬN

Nuôi cấy khung sụn vành tai ở cẳng tay và chuyển ghép lên mặt như 1 vạt tự do để tái tạo vành tai là 1 giải pháp để tái tạo cho những trường hợp có khuyết hổng mô mềm rộng vùng đầu mặt cổ hay những bệnh nhân không chấp nhận lắp tai giả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cabral AR, Alonso N, Brinca A, Vieira R, Figueiredo A. Earlobe reconstruction by the Gavello technique and bilobed flap. An Bras Dermatol. 2013; 88(2):272–5.
2. Cordova A, D'Arpa S, Pirrello R, Giambona C, Moschella F. Retroauricular skin: a flaps bank for ear reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg; 2008.
3. Giot JP, Labbe D, Soubeyrand E, Pacini R, Guillou-Jamard MR, Compere JF, et al. Prosthetic reconstruction of the auricle: indications, techniques, and results. Semin Plast Surg. 2011; 25 (4): 265–72.
4. Hwang CM, Lee BK, Green D, Jeong SY, Khang G, Jackson JD, et al. Auricular reconstruction using tissue-engineered alloplastic implants for improved clinical outcomes. Plast Reconstr Surg.
5. Miles BA, Sinn DP, Gion GG. Experience with cranial implant-based prosthetic reconstruction. J Craniofac Surg. 2006; 17(5):889–97.
6. Mirchandani B, Shrestha B, Theerathavaj M L Srithavaj, Thaworanunta S. Prosthetic rehabilitation of trauma induced partial auricular defect with magnet-retained prosthesis. M Dent J 2016; 36: 329-335.
7. Nahai F, Hayhurst JW, Salibian AH. Microvascular surgery in avulsive trauma to the external ear.Clin Plast Surg. 1978; 5(3):423–6.
8. Park C, Mun HY. Use of an expanded temporoparietal fascial flap technique for total auricular reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(2): 374–82.
9. S. Nagata. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plastic and Reconstructive Surgery. 1993; vol. 92, no. 2, pp. 187–201.
10. Selcuk CT, Durgun M, Bozkurt M, Kinis V, Ozbay M, Bakir S. The reconstruction of full-thickness ear defects including the helix using the superior pedicle postauricular chondrocutaneous flap. Ann Plast Surg. 2014; 72(2):159–63.
11. Sharma A, Rahul GR, T. Poduval S, Shetty K. Implant-Supported Auricular Prosthesis - An Overview. J Oral Implantol. 2012; doi: 10.1563/AAID-JOI-D-12-00058.1.
12. Sharma K, Goswami SC, Baruah DK. Auricular trauma and its management. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 58(3): 232–4.
13. Tam CK, McGrath CP, Ho SM, Pow EH, Luk HW, Cheung LK. Psychosocial and quality of life outcomes of prosthetic auricular rehabilitation with CAD/CAM technology. Int J Dent. 2014; 2014: 393571.